Τενοντιτιδα αγκωνα, εσω η εξω επικονδυλιτιδα

Ο όρος «τενοντίτιδα» χρησιμοποιείται για να περιγράψει συμπτώματα στον τένοντα κατά τη διάρκεια της φόρτισης (την ώρα που ΄΄δουλεύει΄΄ ο τένοντας δλδ) μετά την φόρτιση ή και όλη την ημέρα σχεδόν σε ορισμένες περιπτώσεις.

 

Άτομα  διαφορετικής ηλικίας, φύλου και επιπέδου δραστηριοτήτων παρουσιάζουν  πόνο διαφορετικής έντασης, ευαισθησίας και περιορισμό σε δραστηριότητες. Επομένως θα πρέπει να έχουν διαφορά και στον τρόπο θεραπείας

 

 Ο όρος «τενοντίτιδα» υποδηλώνει φλεγμονή του τένοντα η οποία συχνά απουσιάζει γι’αυτό και δεν μειώνεται με αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Η περισσότεροι μελετητές αναφέρουν πλέον τη λέξη «τενοντοπάθεια ή τενόντωση» για να περιγράψουν την πάθηση του τένοντα που συνήθως έχει στοιχεία φθοράς και αποδιοργάνωσης χωρίς στοιχεία φλεγμονής. Ωστόσο καμία από τις 2 περιγραφές δεν ταιριάζουν απόλυτα με την μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων στους τένοντες.

 

Στην εξωτερική πλευρά του αγκώνα ξεκινούν οι εκτείνοντες τένοντες του καρπού και των δαχτύλων, με τον βραχύ κερκιδικό εκτείνων του καρπού να είναι ο πιο συχνά τραυματισμένος τένοντας (εικόνα 1α), άτομα που κάνουν σπορ με ρακέτες είναι περισσότερο πιθανό να τραυματίσουν τους τένοντες στην έξω πλευρά του αγκώνα. Η κατάσταση αυτή καλείται κοινώς αγκώνας τενίστα (Tennis elbow).

Τα άτομα που παίζουν γκολφ  ή χρησιμοποιούν τα χέρια τους σε εργασία είναι περισσότερο πιθανό να τραυματίσουν τους τένοντες στην έσω πλευρά του αγκώνα.

Στην έσω πλευρά του αγκώνα ξεκινούν οι καμπτήρες τένοντες του καρπού και των δαχτύλων (εικόνα 1β).

Άλλα κοινά αίτια τενοντίτιδας του αγκώνα είναι η κηπουρική, η χρήση κατσαβιδιού, η πολύωρη χρήση υπολογιστή ή η υπερβολική χρήση του καρπού και του βραχίονα.

Eικόνα 1α: Βλέπουμε δεξιά τους καμπτήρες τένοντες του καρπού και των δαχτύλων εσωτερικά του αγκώνα (έσω επικονδυλίτιδα, golfers elbow),

Εικόνα 1β: αριστερά βλέπουμε τους εκτείνοντες του καρπού και των δαχτύλων (έξω επικονδυλίτιδα, tennis elbow) 

 

Σύμφωνα με μελέτες λοιπόν η τενοντοπάθεια (η πάθηση του τένοντα δλδ) έχει διάφορα στάδια με διαφορετικά συμπτώματα όσο αναπτύσσεται και διαφορετικές αντιδράσεις, άρα λοιπόν είναι βασικό να αναγνωρίσουμε το στάδιο της πάθησης και να κάνουμε την κατάλληλη θεραπεία για κάθε ασθενη.

 

 

Στο σχήμα 1 φαίνεται η εξέλιξη της τενοντοπάθειας και η επίδραση της αντιμετώπισης σε κάθε στάδιο.

 

Όπως φαίνεται στο σχήμα με βάση τα ιστολογικά και κλινικά ευρήματα (ιστορικό και εξέταση στο ιατρείο), προτάθηκε η κατηγοριοποίηση της παθολογίας στον τένοντα σε τρία στάδια «τενοντοπάθειας»: 


α) Αντιδραστική φάση – επικρατεί φλεγμονή, αύξηση κυτταρικής και πρωτεϊνικής δραστηριότητας, παρατηρείται πάχυνση στο τένοντα (οίδημα, πρήξιμο δλδ) και αρκετός πόνος  κατά/μετά τη δραστηριότητα και σχεδόν όλη μέρα.

Εμφανίζεται περισσότερο σε νεαρά άτομα (15-25 ετών) έντονη δραστηριότητα ή σε μεγαλύτερα άτομα όταν αυξάνουν απότομα το επίπεδο προπόνησης ή δραστηριοτήτων τους.


β) Φάση λανθάνουσας επισκευής - αλλαγές στη σύσταση του κολλαγόνου του τένοντα (σημάδια φθοράς), υπάρχει ιστορικό προηγούμενων μικροενοχλήσεων. Παρατηρείται τοπικό οίδημα (πρήξιμο) στον τένοντα και πονάει λίγο κατά/μετά τη δραστηριότητα. εμφανίζεται περισσότερο σε άτομα μετά τα 30 μετά από επαναλαμβανόμενες περιόδους πόνου και υπερφόρτισης.

γ) Φάση εκφύλισης - μεγάλες αλλαγές στη μορφολογία και τη σύσταση του κολλαγόνου, εμφανίζεται συνηθέστερα σε μεγαλύτερες ηλικίες (30-60 ετών), υπάρχει μακρύ ιστορικό συμπτωμάτων, ενώ αναφέρονται μεγάλα διαστήματα αποφόρτισης χωρίς όμως επιτυχία στη εξάλειψη των συμπτωμάτων. 

 

Καταλαβαίνουμε λοιπόν ότι κάτω από την ίδια ΄΄τίτλο΄΄ (αυτήν της τενοντίτιδας) μπορεί να κρύβεται εντελώς διαφορετική βιολογική διεργασία, η οποία πρέπει να αντιμετώπιστεί διαφορετικά. Για αυτό η έγκυρη αναγνώριση του στάδιου παθολογίας, από εξειδικευμένο επαγγελματία υγείας, αποτελεί το κλειδί στην αποτελεσματική και (κατά το δυνατόν) γρήγορη θεραπεία μιας τενοντοπάθειας. 


Οι περισσότεροι αθλητές ή αθλούμενοι  έχουν περάσει οι ίδιοι ή έχουν  ακούσει ιστορίες εντοπισμένου πόνου στον τένοντα που προοδευτικά γίνεται εντονότερος, δεν ανταποκρίνεται στα καθιερωμένα συντηρητικά πρωτόκολλα θεραπείας (ξεκούραση, αντιφλεγμονώδη αγωγή και κλασσική φυσικοθεραπεία  με ηλεκτροθεραπείες, διαθερμίες, πάγο, τεχνικές χειροπρακτικής), ο οποίος μετά από μεγάλες περιόδους αποχής από τη δραστηριότητα επανέρχεται εντονότερα και γενικότερα δίνει την εντύπωση μίας ανίατης ασθένειας, με επιπτώσεις τόσο σε μεταβολικό (μείωση φυσικής κατάστασης, αύξηση σωματικού βάρους, πόνος σε καθημερινές δραστηριότητες), όσο και στο  ψυχολογικό επίπεδο (νεύρα, κατάθλιψη, απόγνωση, αναζήτηση «θαύματουργής θεραπείας»).

Παραθέτουμε λοιπόν σε απλή γλώσσα όλα τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα και απαντώντας στα συνήθη ερωτήματα: 

·         γιατί οι πόνοι στον τένοντα και η μείωση της ικανότητας άσκησης (ή φόρτισης γενικά) επιμένουν για μεγάλα χρονικά διαστήματα;

·         γιατί έχουν την τάση να προσβάλουν συγκεκριμένες ομάδες ατόμων; 

·         γιατί υποτροπιάζουν ακόμη και μετά από μεγάλα διαστήματα ξεκούρασης ή θεραπείας;

·         υπάρχουν θεραπευτικά πρωτόκολλα που αποδεδειγμένα αντιμετωπίζουν οριστικά την τενοντίτιδα;;



Τι προκαλεί πόνο στην τενοντοπάθεια και γιατί τα συμπτώματα χρονίζουν;


Δεν είναι ακόμη ξεκάθαροι οι μηχανισμοί πρόκλησης πόνου στην τενοντοπάθεια. Είναι όμως γεγονός ότι από τη φάση λανθάνουσας επισκευής και μετά, αναπτύσσονται στη μεσοκυττάριο ουσία τριχοειδή αγγεία (αύξηση αιματικής κυκλοφορίας), με παράλληλη ανάπτυξη μικρών νεύρων (νευρικές απολήξεις που μεταφέρουν ερεθίσματα πόνου). Μία άλλη σημαντική παρατήρηση είναι η αύξηση των TNFα παραγόντων στη μεσοκυττάρια ουσία (παράγοντες που εμφανίζονται στα κύτταρα σε φλεγμονώδη στάδιο).

Αυτοί καθοδηγούν χρόνιες υποφλεγμονώδεις αντιδράσεις που εμπλέκουν και το ανοσοποιητικό σύστημα (κάτι παρόμοιο με τις ρευματοπάθειες). Αυτό ίσως είναι και ο σημαντικότερος λόγος που τα συμπτώματα επιμένουν για μεγάλα χρονικά διαστήματα.
 
Επίσης αυτό μπορεί να δικαιολογεί το γεγονός ότι ο πόνος δεν είναι απαραίτητα ανάλογος της έκτασης παθολογίας στον τένοντα όπως συμβαίνει στις θλάσεις.

Για παράδειγμα παθολογική εμφάνιση ενός τένοντα στον υπέρηχο ή τη μαγνητική τομογραφία (ειδικά σε χρόνιες περιπτώσεις), δεν συνδυάζεται απαραίτητα με εμφάνιση πόνου. Αντιθέτως σε περισσότερο πρόσφατη έναρξη έντονου πόνου (από υπερφόρτιση), οι παθολογικές αλλαγές στον τένοντα μπορεί να είναι περιορισμένες και άρα η ικανότητα του να μεταφέρει φορτία καλή.

Γι’αυτό βλέπουμε συχνά ασθενείς που έχουν σημάδια μεγάλης φθοράς ή και ρήξης στον τένοντα που δεν έχουν αντίστοιχα έντονα συμπτώματα.
 
Πάντως η ένταση του πόνου κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας και ένα 24ωρο μετά τη μέγιστη φόρτιση του τένοντα, φαίνεται ότι μπορεί να μας καθοδηγήσει αξιόπιστα σε ότι αφορά τα φορτία που μπορούν να προκαλέσουν την ανακατασκευή και άρα την οριστική θεραπεία στον τένοντα. 

Γιατί έχουν την τάση να προσβάλουν συγκεκριμένες ομάδες ατόμων; 
Οι σημαντικότεροι παράγοντες που προδιαθέτουν για τενοντοπάθειες είναι:
α) Γονιδιακοί: κάποια άτομα είναι γονιδιακά προικισμένα να αποδίδουν μυϊκά καλύτερα σε επαναλαμβανόμενα και εκρηκτικά φορτία. Τα άτομα αυτά παρουσιάζουν λιγότερους τενόντιους τραυματισμούς, λόγω καλύτερης προσαρμοστικής ικανότητας κολλαγόνου και γενικότερα τείνουν να γίνονται αποδοτικότεροι αθλητές σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.

β) Φυλετικοί: οι γυναίκες δρομείς μεγάλων αποστάσεων παθαίνουν λιγότερες τενοντοπάθειες στον Αχίλλειο από τους άντρες. Ίσως τα οιστρογόνα να λειτουργούν προστατευτικά, πράγμα που πιθανόν επαληθεύεται από τα μεγάλα ποσοστά εμφάνισης  τενόντιων ρήξεων στις γυναίκες αμέσως μετά την εμμηνόπαυση, αλλά και την εμφάνιση τενοντοπαθειών σε κορίτσια με δυσλειτουργίες περιόδου.

γ) Εμβιομηχανικοί: . Επαναλαμβανόμενα φορτία στον έξω επικόνδυλο σε θέση πρηνισμού βραχίονα, υποβάλλει το διαμέρισμα των τενόντων του αγκώνα σε συμπίεση.

δ) Δείκτης μάζας σώματος: τα παχύσαρκα άτομα έχουν μέχρι και 3 φορές περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης τενοντοπάθειας στα κάτω άκρα μετά τα 35 έτη ηλικίας, ακόμη και με ελάχιστη σωματική δραστηριότητα (Πχ. καθημερινές υποχρεώσεις στην εργασία και μόνο). Επίσης η χοληστερίνη επηρεάζει μεταβολικά την εμφάνιση τενοντοπάθειας.
ε) Ηλικία: μετά τα 30 χρόνια ηλικίας οι πιθανότητες εμφάνισης παθολογίας και πόνου στους τένοντες αυξάνονται σημαντικά σε συνδυασμό επαναλαμβανόμενα φορτία (άσκηση, εργασία).

Γιατί εμφανίζουν εξάρσεις μετά από μεγάλα διαστήματα ξεκούρασης ή θεραπείας;
Το χαρακτηριστικό των τενοντοπαθειών είναι η επιμονή των συμπτωμάτων και της υπολειτουργίας για μεγάλο χρονικό διάστημα. Γιατί όμως συμβαίνει αυτό; Η απάντηση βρίσκεται στις ιδιότητες του τένοντα (ιδιαίτερα του κολλαγόνου) και την ανταπόκριση του στη φόρτιση και την αποφόρτιση.
 
Οι έκκεντρες ή πλειομετρικές συστολές συστολών (κινήσεις δλδ που ο τένοντας δουλεύει συγκρατώντας την κίνηση της άρθρωσης που τείνει να κινηθεί από εφαρμοζόμενο βάρος)  είναι αυτές που εφαρμόζουν το μεγαλύτερο ποσοστό εφελκυστικής φόρτισης στον τένοντα. Ο τένοντας φυσιολογικά προσαρμόζεται στα επαναλαμβανόμενα φορτία αυξάνοντας την κυτταρική του δράση. Όταν ο ρυθμός φόρτισης - αποφόρτισης (αποθεραπεία από άσκηση) είναι ιδανικός για τον εκάστοτε τένοντα (επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες όπως ηλικία, διατροφή, δραστηριότητα κλπ) αυτή η κυτταρική δραστηριότητα «δυναμώνει» τον τένοντα και τον καθιστά ικανό να λειτουργήσει σαν ένα καλοσυντηρημένο ελατήριο.

Όταν όμως ο ρυθμός φόρτισης - αποφόρτισης δεν είναι ο ιδανικός, η κυτταρική δραστηριότητα κινείται προς περισσότερο μεγαλομοριακές πρωτείνες οι οποίες δεσμεύουν νερό και έτσι δημιουργείται αποδιοργάνωση στη μεσοκυττάριο ουσία. Όταν ξεκινήσει και η ανάπτυξη των νέυρων στην περιοχή τότε πλέον έχουμε έναν ασθενή με μικροενοχλήσεις ή πραγματικό πόνο.
 
Ο πόνος δημιουργεί αναχαίτιση δηλαδή μείωση των εντολών για σύσπαση απ’τον εγκέφαλο (μηχανισμός προστασίας), η οποία επιφέρει αδυναμία μυϊκής συστολής, αναπροσαρμογή δραστηριότητας (προσπάθεια να ολοκληρωθεί η προπόνηση με τρόπο ανώδυνο), περαιτέρω επιβάρυνση της σωματικής περιοχής ή/και των κοντινών δομών αυτής. 

Αντιλαμβάνεται κανείς από τα παραπάνω ότι: α) εκτεταμένες δομικές αλλαγές στον τένοντα, έχουν προηγηθεί της έναρξης συμπτωμάτων, β) η αποχή από τη φόρτιση δεν είναι άμεση, αλλά προηγούνται περίοδοι προσαρμοσμένης φόρτισης (π.χ. συνεχίζει να παίζει τένις με αλλαγή στο πιάσιμο και τη κίνηση της ρακέτας), γ) γειτονικές μυϊκές ομάδες προσαρμόζουν τη δραστηριότητα τους (π.χ. οι ανταγωνιστές μύες στο εσωτερικό του πήχη αυξάνουν τη δραστηριότητα τους).
 
Άρα όταν μιλάμε για τενοντοπάθεια δεν μιλάμε απλά για μια καλά εντοπισμένη εστία πόνου. Τα θεραπευτικά πρωτόκολλα που υιοθετούν το σκεπτικό της εστίας πόνου, αποτυγχάνουν μακροπρόθεσμα.
 

·         Κλασική φυσικοθεραπεία με ηλεκτροθεραπείες και τεχνικές μάλαξης: φτωχά αποτελέσματα αφού οι ηλεκτροθεραπείες (TENS, υπέρηχοι, LASER, υδροθεραπεία, ιοντοφόρεση) και η μάλαξη ερευνητικά δεν φαίνεται να έχουν καμία αποτελεσματικότητα στις γλοιοελαστικές ιδιότητες του τένοντα.

 

·          Επίσης η εφαρμογή Shock Wave Therapy δεν έχει ερευνητικά καμία υπεροχή έναντι της απλής άσκησης στην αναλγησία και την ικανότητα φόρτισης του τένοντα.

 

·         Αποχή από τη δραστηριότητα και την φόρτιση: οι περισσότεροι επαγγελματίες υγείας συστήνουν «ξεκούραση» για ένα χρονικό διάστημα μέχρι που ο πόνος μειωθεί. Αυτό επιδέχεται συζήτησης. Γιατί η πλήρης αποχή από δραστηριότητα έχει καταστροφικές συνέπειες στον κολλαγόνο ιστό (καταβολισμός και περιορισμός ωφέλιμης πρωτεϊνογέννεσης).

 

Αντιλαμβάνεται κάποιος λοιπόν εύκολα γιατί μετά από μεγάλα διαστήματα αποχής, που φαινομενικά ο τένοντας έχει «ξεκουραστεί και επουλώσει τις πληγές του», επιστροφή στη δραστηριότητα δημιουργεί αποθαρρυντικές υποτροπές. Το κλειδί είναι η «προσαρμογή» των φορτίων και όχι η αποφυγή τους. Η προσαρμογή αφορά πολλές μεταβλητές όπως προπονητικό έδαφος, κινησιολογία και τεχνική δραστηριότητας, διαμόρφωση εξοπλισμού (λαβή και βάρος ρακέτας ), ρυθμός φόρτισης - αποφόρτισης, ένταση φόρτισης, αποκατάσταση μυϊκών ασυμμετριών, βελτίωση φυσικής κατάστασης κ.α. 

·         Χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ): η συνταγογράφηση ΜΣΑΦ αποτελεί συνήθη πρακτική των ιατρικών και παραϊατρικών ειδικοτήτων, καθώς επίσης πολλοί ασθενείς τα λαμβάνουν χωρίς καν συνταγογράφηση γιατί και κάποιος άλλος πόνος τους στο παρελθόν έιχε περάσει με τα ίδια φάρμακα. Η πραγματικότητα όμως δεν είναι και τόσο ενθαρρυντική στην τενοντοπάθεια. Πέρα από την βραχυπρόθεσμη αναλγητική δράση που μπορεί να έχουν, αντί να αναστέλλουν τη συγκέντρωση των φλεγμονωδών TNFα παραγόντων στον τένοντα, αντιθέτως την αυξάνουν με αποθαρρυντικά αποτελέσματα στον πόνο και τη πρωτεϊνογέννεση κατά τη φόρτιση.

 

·         Σύντομη επιστροφή στη δραστηριότητα όταν δεν υπάρχει πόνος στις πρώτες προπονήσεις: είναι ιδιαίτερα κρίσιμη για μία τενοντοπάθεια η απότομη επαναλαμβανόμενη φόρτιση, μετά από μεγάλες περιόδους ξεκούρασης. Οι τένοντες δεν προσαρμόζονται γρήγορα στα επαναλαμβανόμενα φορτία, ειδικά για έναν παθολογικό τένοντα η προσαρμογή είναι περισσότερο αργή. Επίσης δεν ανέχονται τις απότομες αλλαγές στα φορτία (είτε αυτό είναι προς λιγότερο ή περισσότερο φορτίο).

 

 Εφόσον ένας τένοντας υποστεί βλάβη, ανεξαρτήτου ηλικίας και δραστηριότητας, παραμένει σε προδιάθεση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Άρα η κλασσική αντιμετώπιση  «ξεκουράσου μέχρι να περάσει ο πόνος, έπειτα κάνε λίγες χαλαρές προπονήσεις και μόλις νιώσεις καλά ξεκίνα δυνατά», απλά δεν ταιριάζει καθόλου στην παθοφυσιολογία της τενοντοπάθειας! Η φόρτιση στον τένοντα πρέπει να είναι αργή, προοδευτική και επαναλαμβανόμενη με ρυθμό και όγκο που ορίζεται μετά την αναγνώριση του στάδιου παθολογίας του τένοντα. 

·         Γρήγορη έναρξη έκκεντρων συστολών (κινήσεις δλδ που ο τένοντας δουλεύει συγκρατώντας την κίνηση της άρθρωσης που τείνει να κινηθεί από εφαρμοζόμενο βάρος): οι πλειομετρικές συστολές και η θεωρία που στήριξε το πρωτόκολλο κατά Alfredson (άμεση έναρξη πλειομετρικών συστολών ακόμη και όταν ο τένοντας πονάει) εξυπηρέτησε για αρκετά χρόνια πολλές επιτυχείς θεραπείες τενόντων, όχι όμως όλες. Ο Αχίλλειος, οι τένοντες του έξω επικονδύλου στον αγκώνα (tennis elbow), ο υπερακάνθιος και άλλοι δεν φάνηκε να απαντούν με απόλυτη επιτυχία στο πρωτόκολλο των πρόωρα εφαρμόσιμων πλειομετρικών.

 

Πρόσφατα προτάθηκε ένα μοντέλο που στηρίζεται σε μια ανατομική ιδιομορφία της οστεοτενόντιας ένωσης σε αυτούς του τένοντες και δικαιολογεί τα φτωχά θεραπευτικά αποτελέσματα. Αυτό της μηχανικής συμπίεσης στο σημείο κατάφυσης του τένοντα (ένθεση) κατά τη πλειομετρική συστολή. 

Για παράδειγμα στον Αχίλλειο τένοντα η συμπίεση επέρχεται με την ακραία ραχιαία κάμψη («flex»), η οποία είναι χαρακτηριστική κίνηση στην ενδυνάμωση με πλειομετρικές συστολές κατά Alfredson (ο επιβλαβής συνδυασμός εφέλκυσης και συμπίεσης συζητήθηκε παραπάνω).

Η θεραπευτική σπουδαιότητα των πλειομετρικών συστολών δεν αμφισβητείται και φυσικά έχουν κυρίαρχο ρόλο στη θεραπεία, αυτό που αναθεωρείται όμως ερευνητικά και κλινικά είναι η χρονική τους έναρξη στο συνολικό πρωτόκολλο (εξαρτάται καθολικά από το στάδιο τενοντοπάθειας) και ο τρόπος εφαρμογής τους.

Υπάρχουν θεραπευτικά πρωτόκολλα που αποδεδειγμένα αντιμετωπίζουν οριστικά τη χρόνια αυτή παθολογία;

Ορθή συντηρητική θεραπεία πρώτα
Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η τενοντοπάθεια συμβαίνει σε διαφορετικούς πληθυσμούς, λόγω διαφορετικών επαναλαμβανόμενων φορτίων, η προοδευτική παθοβιολογία μπορεί να είναι ίδια, η αιτιολογία όμως διαφορετική. Για αυτό ο ακρογωνιαίος λίθος στην επιτυχή αντιμετώπιση μιας τενοντοπάθειας είναι:
α) η σωστή διάγνωση
- οτι πραγματικά ο τένοντας προκαλεί τον πόνο (και δεν είναι πχ αντανακλόμενος πόνος από την σπονδυλική στήλη)
- του στάδιου της τενοντοπάθειας (από το ιστορικό και έγκυρες κλινικές δοκιμασίες που εφαρμόζονται στο ιατρείο) 
- των προδιαθεσικών φορτίων που εφαρμόζονται στον τένοντα
- άλλων εμβιομηχανικων ή μεταβολικών προδιαθεσικών παραγόνων.
 
* Ακτινοδιαγνωστικά μέσα όπως ο υπέρηχος και ο μαγνητικός τομογράφος, δεν είναι απαραίτητα στη διάγνωση ή την απόφαση για επιστροφή στη δραστηριότητα. 

β) η εφαρμογή  σωστής άσκησης:
- κριτική διότι οι παθολογικές αλλαγές στον τένοντα, όπως συγκέντρωση αγγρικάνης (μη οφέλειμη πρωτεϊνογέννεση) είναι ακαριαίες (στα πρώτα 30 λεπτά περίπου)
- η μέγιστη φόρτιση πρέπει να προγραμματίζεται ανά 2η- 3η ημέρα (ανάλογα τον ασθενή) για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα που μπορεί να φτάσει και το χρόνο

- Τένοντες με χρόνια εκφύλιση (φθορά) πιθανότατα να μην μπορέσουν ποτέ να προσαρμοστούν σε καθημερινή έντονη άσκηση και θα πρέπει η φόρτιση τους να ακολουθεί ένα περιοδικό πρότυπο τριών ημερών!

- προσαρμογή στα φορτία του τένοντα (εμβιομηχανική αθλήματος, προπονητικός όγκος, προσαρμογή εργασιακού περιβάλλοντος κλπ)


- αποκατάσταση μεταβολικών και εμβιομηχανικών προδιαθεσικών παραγόντων (επανεκπαίδευση λαβής και τεχνικής στην δραστηριότητα, σωστή θέση αγκώνα στην εργασία είτε αυτή αφορά γραφείο και η/υπ είτε χειρονακτική εργασία είτε άθληση επανεκπαίδευση συνεργασίας μεταξύ εγκεφάλου-μυών-τενόντων Brain-Body Control , προπονητικός εξοπλισμός, σωματικό βάρος, διαβήτης, χοληστερίνη κ.α.)

Χειρουργείο: Βοηθάει πραγματικά όταν όλα τα άλλα έχουν αποτύχει;

Η έρευνες δεν είναι καθόλου ενθαρρυντικές ως προς την αποτελεσματικότητα του χειρουργείου σε σύγκριση με πρόγραμμα προοδευτικής φόρτισης και ενδυνάμωσης. Τα περισσότερα χειρουργεία αποσκοπούν στην δημιουργία τραύματος προκειμένου να ξεκινήσει μια διαδικασία επούλωσης και στον ΄΄καθαρισμό΄΄ του τένοντα ή και των γειτονικών αρθρώσεων από στοιχεία φθοράς και συμπίεσης. Στην πραγματικότητα όμως διαφαίνεται οτι η όποια αποτελεσματικότητα ενός χειρουργείου οφείλεται στην αργή και προοδευτική εφαρμογή φόρτισης (και των θετικών επιπτώσεων αυτής), λόγω πόνου και όχι στο ίδιο το χειρουργείο. Χαρακτηριστικά, μαγνητική απεικόνιση σε ασυμπτωματικούς χειρουργημένους ακόμη και 10 χρόνια μετά το χειρουργείο απέδειξε ότι ο τένοντας δεν επέστρεψε ποτέ σε υγιή φυσιολογία. Μάλιστα ο ρυθμός αποκατάστασης λειτουργικότητας του τένοντα μετά το χειρουργείο είναι βραδύτερος από το πρόγραμμα συντηρητικής αποκατάστασης κατά 6-8 μήνες. 
Δεν φαίνεται να υπάρχουν διαφορές ως προς τον πόνο ή την επιστροφή στη δραστηριότητα ανάμεσα στα ανοιχτά και τα αρθροσκοπικά  χειρουργεία. Στο σύνολο πάντως υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση από χειρουργείο σε χειρουργείο, ως προς την τεχνική της τομής στον τένοντα, με αποτέλεσμα να μην είναι εύκολο να συγκριθούν τα αποτελέσματα των χειρουργείων σε αξιόπιστες έρευνες.
 
Συνοψίζοντας μπορούμε να πούμε ότι ο πόνος σε τένοντα που σχετίζεται με επαναλαμβανόμενη φόρτιση, δεν σχετίζεται απαραιτήτως με φλεγμονή αλλά με παθολογικές αλλαγές στη δομή και την αιμάτωση του τένοντα. Οι παθολογικές αλλαγές χωρίζονται, με ιστολογικά και κλινικά κριτήρια, σε τρείς κατηγορίες.  

Το κλειδί στην θεραπεία οποιασδήποτε τενοντοπάθειας, είναι η έγκυρη διάγνωση της παθολογίας και των προδιαθεσικών παραγόντων από εξειδικευμένο επαγγελματία υγείας αλλά και η αποφυγή πλήρους «ξεκούρασης» του τένοντα. Η αποτελεσματική και οριστική θεραπεία στοχεύει στην απομάκρυνση των προδιαθεσικών παραγόντων και τη εφαρμογή της καταλληλότερης για την παθολογία, προοδευτικής φόρτισης (με ασκήσεις) στον τένοντα που αποδεικνύεται μέσα από επαναλαμβανόμενες έρευνες το μοναδικό μέσο που οδηγεί ακόμη και σε πλήρη αποκατάσταση του τένοντα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι κάποιοι ερευνητές προτείνουν την συνέχεια της άσκησης έκκεντρων φορτίσεων ακόμα  και μετά την αποκατάσταση των συμπτωμάτων  ως και 1 χρόνο μετά καθώς ο τένοντας θέλει μεγάλο χρονικό διάστημα για να αποκαταστήσει πλήρως τις βλάβες του και να επανέλθει στη φυσιολογική του κατάσταση. Ενώ σημαντικός παράγοντας αρνητικής έκβασης  είναι  ΄΄κινησιοφοβία΄΄, η τάση δηλαδή του ασθενή να φοβάται συγκεκριμένη/ες  κινήση/εις ή δραστηριότητες  που του προκάλεσαν τα συμπτώματα. Γι’αυτό παίζει ιδιαίτερο ρόλο η επανεκπαίδευση της τεχνικής στις καθημερινές ή/και αθλητικές δραστηριότητες  του ασθενή στο τελικό στάδιο αποθεραπείας.