Τενοντίτιδα Αχιλλείου

Η λέξη«τενοντίτιδα» χρησιμοποιείται για να περιγράψει συμπτώματα στον τένοντα κατά τη διάρκεια της φόρτισης (την ώρα που ΄΄δουλεύει΄΄ ο τένοντας ) μετά την φόρτιση ή και όλη την ημέρα σχεδόν σε ορισμένες περιπτώσεις.

Άνθρωποι διαφορετικής ηλικίας, φύλου και επιπέδου δραστηριοτήτων παρουσιάζουν πόνο διαφορετικής έντασης, ευαισθησίας και διαφορετικό περιορισμό σε δραστηριότητες. Επομένως θα πρέπει να έχουν διαφορά και στον τρόπο θεραπείας.Ένα κλασσικό πρόβλημα σε αθλητές επαγγελματίες ή ερασιτέχνες (πιο συχνά δρομείς, άλτες, καλαθοσφαιριστές, αθλητές του βόλει κλπ) είναι η τενοντίτιδα του αχίλλειου τένοντα.

Ο αχίλλειος τένοντας  είναι ο πιο ισχυρός τένοντας του ανθρώπινου σώματος και αποτελείται από την κατάληξη των μυών του δικέφαλου γαστροκνημίου και του υποκνημιδίου.

 

O αχίλλειος τένοντας δεν περιβάλλεται από πραγματικό τενόντιο έλυτρο όπως οι υπόλοιποι τένοντες αλλά περιβάλλεται από ένα πάρατενόντιο έλυτρο (παρατένοντας) το οποίο αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό (κολλαγόνα ινίδια τύπου 1 και 2).

Ο όρος «τενοντίτιδα» υποδηλώνει φλεγμονή του τένοντα η οποία συχνά απουσιάζει γι’αυτό και τα συμπτώματα δεν μειώνονται με αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Οι περισσότεροι μελετητές αναφέρουν πλέον τη λέξη «τενοντοπάθεια ή τενόντωση» για να περιγράψουν την πάθηση του τένοντα που συνήθως έχει στοιχεία φθοράς και αποδιοργάνωσης χωρίς στοιχεία φλεγμονής. Ωστόσο καμία από τις 2 περιγραφές δεν ταιριάζουν απόλυτα με την μεγάλη ποικιλία συμπτωμάτων στους τένοντες.

Σύμφωνα με μελέτες λοιπόν η τενοντοπάθεια (η πάθηση του τένοντα δλδ) έχει διάφορα στάδια με διαφορετικά συμπτώματα όσο αναπτύσσεται και διαφορετικές αντιδράσεις, άρα λοιπόν είναι βασικό να αναγνωρίσουμε το στάδιο της πάθησης και να κάνουμε την κατάλληλη θεραπεία για κάθε ασθενή.

Στο παρακάτω σχήμα  φαίνεται η εξέλιξη της τενοντοπάθειας και η επίδραση της αντιμετώπισης σε κάθε στάδιο.

Όπως φαίνεται στο σχήμα με βάση τα ιστολογικά και κλινικά ευρήματα (ιστορικό και εξέταση στο ιατρείο), προτάθηκε η κατηγοριοποίηση της παθολογίας στον τένοντα σε τρία στάδια «τενοντοπάθειας»: 

α) Αντιδραστική φάση – επικρατεί φλεγμονή, αύξηση κυτταρικής και πρωτεϊνικής δραστηριότητας, παρατηρείται πάχυνση στο τένοντα (οίδημα, πρήξιμο δλδ) και αρκετός πόνος κατά/μετά τη δραστηριότητα και σχεδόν όλη μέρα.Πιο συχνά σε νεαρά άτομα (15-25 ετών) έντονη δραστηριότητα ή σε μεγαλύτερα άτομα όταν αυξάνουν απότομα το επίπεδο προπόνησης ή δραστηριότητας.

β) Φάση λανθάνουσας επισκευής - αλλαγές στη σύσταση του κολλαγόνου του τένοντα (σημάδια φθοράς), υπάρχει ιστορικό προηγούμενων μικροενοχλήσεων. Παρατηρείται τοπικό οίδημα (πρήξιμο) στον τένοντα και πονάει λίγο κατά/μετά τη δραστηριότητα. Πιο συχνά σε άτομα μετά τα 30 μετά από επαναλαμβανόμενες περιόδους πόνου και υπερφόρτισης.

γ) Φάση εκφύλισης - μεγάλες αλλαγές στη μορφολογία και τη σύσταση του κολλαγόνου, εμφανίζεται πιο συχνά σε μεγαλύτερες ηλικίες (30-60 ετών), υπάρχει μακρύ ιστορικό συμπτωμάτων, ενώ αναφέρονται μεγάλα διαστήματα αποφόρτισης χωρίς όμως επιτυχία στη εξάλειψη των συμπτωμάτων.

 

Επίσης πρέπει να αναφερθεί ότι ειδικά για τον αχίλλειο τένοντα θα πρέπει να κάνουμε κι έναν διαχωρισμό ανάλογα με την συμμετοχή ή όχι του παρατένοντα (το περίβλημα δηλαδή του τένοντα) οπότε έχουμε το εξής διαχωρισμό:

Τενοντίτιδα/μερική ρήξη: Τραυματισμός ,Φθορά του τένοντα φλεγμωνόδεις αλλαγές , οίδημα και πόνο

Παρατενοντίτιδα:      Φλεγμονή, αντιδραστίκή τενοντοπάθεια στο εξωτερικό περίβλημα του τένοντα (παρατένοντας) είτε περιβάλλεται από αρθρικό υμένα είτε όχι.

Παρατενοντίτιδα με τενοντίτιδα: παρατενοντίδα     με συμπτώματα εκφυλισμού του ίδιου του τένοντα

Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν περάσει οι ίδιοι ή έχουν ακούσει ιστορίες εντοπισμένου πόνου στον αχίλλειο τένοντα που προοδευτικά γίνεται εντονότερος, δεν ανταποκρίνεται στα καθιερωμένα συντηρητικά πρωτόκολλα θεραπείας (ξεκούραση, αντιφλεγμονώδη αγωγή και κλασσική φυσικοθεραπεία  με ηλεκτροθεραπείες, Laser, υπέρηχα, μασαζ βελονισμό κλπ ), ο οποίος μετά από μεγάλες περιόδους αποχής από τη δραστηριότητα επανέρχεται εντονότερα και γενικότερα δίνει την εντύπωση μίας ανίατης ασθένειας, με επιπτώσεις τόσο σε μεταβολικό (μείωση φυσικής κατάστασης, αύξηση σωματικού βάρους, πόνος σε καθημερινές δραστηριότητες), όσο και στο ψυχολογικό επίπεδο (νεύρα, κατάθλιψη, απόγνωση, αναζήτηση κάποιας «θαυματουργής» θεραπείας).
 

Οι σημαντικότεροι παράγοντες που προδιαθέτουν για τενοντοπάθειες είναι:
α) Γονιδιακοί: κάποια άτομα είναι γονιδιακά προικισμένα να αποδίδουν μυϊκά καλύτερα σε επαναλαμβανόμενα και εκρηκτικά φορτία. Τα άτομα αυτά παρουσιάζουν λιγότερους τενόντιους τραυματισμούς, λόγω καλύτερης προσαρμοστικής ικανότητας κολλαγόνου και γενικότερα τείνουν να γίνονται αποδοτικότεροι αθλητές σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.

β) Φυλετικοί: οι γυναίκες δρομείς μεγάλων αποστάσεων παθαίνουν λιγότερες τενοντοπάθειες στον Αχίλλειο από τους άντρες. Ίσως τα οιστρογόνα να λειτουργούν προστατευτικά, πράγμα που πιθανόν επαληθεύεται από τα μεγάλα ποσοστά εμφάνισης τενόντιων ρήξεων στις γυναίκες αμέσως μετά την εμμηνόπαυση, αλλά και την εμφάνιση τενοντοπαθειών σε κορίτσια με δυσλειτουργίες περιόδου.

γ) Εμβιομηχανικοί: ο έντονος πρηνισμός στο άκρο πόδι (όταν δηλαδή το πόδι πατάει περισσότερο προς τα μέσα) αυξάνει την στροφή και στο μεσοτένοντα του Αχιλλείου μειώνοντας την αιμάτωση του και οδηγώντας σε αύξηση των συμπιεστικών δυνάμεων που δέχεται, το ίδιο και στον τένοντα του οπίσθιου κνημιαίου και αυξημένη δραστηριότητα στο μακρύ τένοντα του δικέφαλου μηριαίου.

Νεότερες έρευνες απομακρύνουν μάλλον τη θεωρία εμφάνισης «ευαισθησίας» στον αχίλλειο λόγω πλημμελούς αιμάτωσης και μιλούν περισσότερο για εμβιομηχανικούς ή και λόγω μειωμένου χρόνου αποκατάστασης ξεκούρασης μεταξύ των φορτίσεων (προπονήσεων).

δ) Δείκτης μάζας σώματος: τα παχύσαρκα άτομα έχουν μέχρι και 3 φορές περισσότερες πιθανότητες εμφάνισης τενοντοπάθειας στα κάτω άκρα μετά τα 35 έτη ηλικίας, ακόμη και με ελάχιστη σωματική δραστηριότητα (Πχ. καθημερινές υποχρεώσεις στην εργασία και μόνο). Επίσης η χοληστερίνη επηρεάζει μεταβολικά την εμφάνιση τενοντοπάθειας.

ε) Ηλικία: μετά τα 30 χρόνια ηλικίας οι πιθανότητες εμφάνισης παθολογίας και πόνου στους τένοντες αυξάνονται σημαντικά σε συνδυασμό επαναλαμβανόμενα φορτία (άσκηση, εργασία).


Ο πόνος δημιουργεί αναχαίτιση δηλαδή μείωση των εντολών για σύσπαση απ’τον εγκέφαλο (μηχανισμός προστασίας), η οποία επιφέρει αδυναμία μυϊκής συστολής, αναπροσαρμογή δραστηριότητας (προσπάθεια να ολοκληρωθεί η προπόνηση με τρόπο ανώδυνο), περαιτέρω επιβάρυνση της σωματικής περιοχής ή/και των κοντινών δομών αυτής. 

Αντιλαμβάνεται κανείς από τα παραπάνω ότι:

α) εκτεταμένες δομικές αλλαγές στον τένοντα, έχουν προηγηθεί της στιγμής έναρξης συμπτωμάτων,

β) η αποχή από τη φόρτιση δεν είναι άμεση, αλλά προηγούνται περίοδοι προσαρμοσμένης φόρτισης –(πχ αλλαγή προπονητικού έδαφους, αλλαγή παπουτσιού κλπ)

γ) γειτονικές μυϊκές ομάδες προσαρμόζουν τη δραστηριότητα τους (π.χ. οι μύς πίσω απ’το γόνατο αυξάνουν τη δραστηριότητα τους).   

 Εφόσον ένας τένοντας υποστεί βλάβη, ανεξαρτήτου ηλικίας και δραστηριότητας, παραμένει σε προδιάθεση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Άρα η κλασσική συνταγή «ξεκουράσου μέχρι να περάσει ο πόνος, έπειτα κάνε λίγες χαλαρές προπονήσεις και μόλις νιώσεις καλά ξεκίνα κανονικά», απλά δεν ταιριάζει καθόλου στην παθοφυσιολογία της τενοντοπάθειας! Η φόρτιση στον τένοντα πρέπει να είναι αργή, προοδευτική και επαναλαμβανόμενη με ρυθμό και όγκο που ορίζεται μετά την αναγνώριση του στάδιου παθολογίας του τένοντα. 

Πρόσφατα προτάθηκε ένα μοντέλο που στηρίζεται σε μια ανατομική ιδιομορφία της οστεοτενόντιας ένωσης σε αυτούς του τένοντες και δικαιολογεί τα φτωχά θεραπευτικά αποτελέσματα. Αυτό της μηχανικής συμπίεσης στο σημείο κατάφυσης του τένοντα (ένθεση) κατά τη πλειομετρική συστολή. 

Για παράδειγμα στον Αχίλλειο τένοντα η συμπίεση επέρχεται με την ακραία ραχιαία κάμψη («flex»), η οποία είναι χαρακτηριστική κίνηση στην ενδυνάμωση με πλειομετρικές συστολές κατά Alfredson (ο επιβλαβής συνδυασμός εφέλκυσης και συμπίεσης συζητήθηκε παραπάνω).

Η θεραπευτική σπουδαιότητα των πλειομετρικών συστολών δεν αμφισβητείται και φυσικά έχουν κυρίαρχο ρόλο στη θεραπεία, αυτό που αναθεωρείται όμως ερευνητικά και κλινικά είναι η χρονική τους έναρξη στο συνολικό πρωτόκολλο (εξαρτάται καθολικά από το συμβαίνει σε διαφορετικούς πληθυσμούς, λόγω διαφορετικών επαναλαμβανόμενων φορτίων, η προοδευτική παθοβιολογία μπορεί να είναι ίδια, η αιτιολογία όμως διαφορετική.

Για αυτό ο ακρογωνιαίος λίθος στην επιτυχή αντιμετώπιση μιας τενοντοπάθειας είναι η προσαρμογή των φορτίων και των ασκήσεων στον κάθε ασθενή και στο στάδιο που βρίσκεται η τενοντοπάθεια.

Θεραπεία

Η θεραπεία λοιπόν που εφαρμόζουμε σε σειρά ασθενών (αθλούμενων και μη) είναι η χρήση αναλγητικών ρευμάτων (ΤΕΝΣ ή διασταυρούμενα) με ταυτόχρονη λήψη αντιφλεγμωνόδους αγωγής τις πρώτες 2-4 μέρες στη φάση αντίδρασης.

Στη συνέχεια ξεκινάμε το πρόγραμμα ασκήσεων στην αρχή με μικρή αντίσταση που προοδευτικά αυξάνεται. Έμφαση δίνεται πάλι στις πλειομετρικές ασκήσεις που έχει αποδειχτεί ότι είναι αυτές που βοηθούν στην ''διέγερση'' της διαδικασίας ανακατασκευής του τένοντα! Η μέγιστη φόρτιση πρέπει να προγραμματίζεται ανά 2^η- 3η ημέρα (ανάλογα τον ασθενή) για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα που μπορεί να φτάσει και κάποιους μήνες. Η επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες πρέπει να προσαρμόζεται στις δυνατότητες του τένοντα (εμβιομηχανική αθλήματος, προπονητικός όγκος, προσαρμογή εργασιακού περιβάλλοντος κλπ).

Νεότερες έρευνες επίσης δίνουν μεγάλη βάση στην ενδυνάμωση του υποκνημίδιου μυ, ο οποίος παίζει βασικό ρόλο στην αντοχή του αχίλειου τένοντα κυρίως σε δρομείς μεγάλων αποστάσεων. Άρα παίζει κρίσιμο ρόλο η εξειδικευμένη ενδυνάμωση του υποκνημίδιου μυ. 

Βασικό ρόλο παίζει και η αποκατάσταση μεταβολικών και εμβιομηχανικών προδιαθεσικών παραγόντων ,επανεκπαίδευση σωστής βάδισης και τρεξίματος ή συνολικής στάσης σώματος με ειδικές ασκήσεις νευρομυικής επανεκπαίδευσης (Μotor Control relearning), ορθωτικά μέσα, προπονητικός εξοπλισμός, σωματικό βάρος, διαβήτης, χοληστερίνη κ.α.)  Ερευνητές αναφέρουν ότι η αντιμετώπιση μυικών ανισσοροπιών και ανατομικών διαφορών (πχ ανισοσκελία,σκολίωση, διαφορά στο τρόπο πατήματος κλπ)και οι ασκήσεις που στοχεύουν στην αποκατάσταση ανισσοροπιών στους μυς του κορμού (πχ λόγω σκολίωσης) πρέπει να γίνονται πριν ο ασθενή καταφύγει σε ορθωτικά μέσα για καλύτερα αποτελέσματα, μόνο αν τα συμπτώματα επιμένουν μετά τη προσπάθεια διόρθωσης των παραπάνω ανατομικών διαφορών καταφεύγουμε σε ορθωτικά μέσα.

Συνοψίζοντας μπορούμε να πούμε ότι ο πόνος σε τένοντα που σχετίζεται με επαναλαμβανόμενη φόρτιση, δεν σχετίζεται απαραιτήτως με φλεγμονή αλλά με παθολογικές αλλαγές στη δομή και την αιμάτωση του τένοντα. Οι παθολογικές αλλαγές χωρίζονται, με ιστολογικά και κλινικά κριτήρια, σε τρείς κατηγορίες.  

Το βασικό στην θεραπεία οποιασδήποτε τενοντοπάθειας, είναι η έγκυρη διάγνωση της παθολογίας και των προδιαθεσικών παραγόντων από εξειδικευμένο επαγγελματία υγείας αλλά και η αποφυγή πλήρους «ξεκούρασης» του τένοντα. Η αποτελεσματική και οριστική θεραπεία στοχεύει στην απομάκρυνση των προδιαθεσικών παραγόντων και την εφαρμογή της καταλληλότερης για την παθολογία, προοδευτικής φόρτισης (με ασκήσεις) στον τένοντα που αποδεικνύεται μέσα από επαναλαμβανόμενες έρευνες το μοναδικό μέσο που οδηγεί ακόμη και σε πλήρη αποκατάσταση του τένοντα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι κάποιοι ερευνητές προτείνουν την συνέχεια της άσκησης έκκεντρων φορτίσεων ακόμα και μετά την αποκατάσταση των συμπτωμάτων ως και 6 μήνες με 1 χρόνο μετά καθώς ο τένοντας θέλει χρόνο για να αποκαταστήσει πλήρως τις βλάβες του και να επανέλθει στη φυσιολογική του κατάσταση. Ενώ σημαντικός παράγοντας αρνητικής έκβασης είναι ΄΄κινησιοφοβία΄΄, η τάση δηλαδή του ασθενή να φοβάται συγκεκριμένη/ες κινήση/εις ή δραστηριότητες που του προκάλεσαν τα συμπτώματα. Γι’αυτό παίζει ιδιαίτερο ρόλο η επανεκπαίδευση της τεχνικής στο τρέξιμο και η προσομοίωση των κινήσεων που κάνει στο άθλημα ή τη γυμναστική του ο αθλητής-ασκούμενος.

Αναφορές

1. Maffulli N, Khan K M, Puddu G. Overuse tendon conditions. Time to change a confusing terminology. Arthroscopy 1998. 14840–843.843. [PubMed]

 

2. Alfredson H, Lorentzon R. Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports Med 2000. 29135–146.146. [PubMed]

 

3. Archambault J M, Wiley J P, Bray R C. Exercise loading of tendons and the development of overuse injuries. A review of the current literature. Sports Med 1995. 2077–89.89. [PubMed]

 

4. Astrom M. Partial rupture in Achilles tendinopathy. A retrospective analysis of 342 cases. Acta Orthop Scand 1998. 69404–407.407. [PubMed]

 

5. Cook J L, Khan K M, Harcourt P R. et al Patellar tendon ultrasonography in asymptomatic active athletes reveals hypoechoic regions: a study of 320 tendons. Clin J Sports Med 1998. 873–77.77. [PubMed]

 

6. Alfredson H, Forsgren S, Thorsen K. et al Glutamate NMDAR1 receptors localised to nerves in human Achilles tendons. Implications for treatment? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000. 9123–126.126. [PubMed]

 

7. Alfredson H, Thorsen K, Lorentzon R. In situ microdialysis in tendon tissue: high levels of glutamate, but not protoglandin E2 in chronic Achilles tendon pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999. 7378–381.381. [PubMed]

 

8. Alfredson H, Lorentzon M, Backman S. et al cDNA‐arrays and real‐time quantitative PCR techniques in the investigation of chronic Achilles tendinosis. J Orthop Res 2003. 21970–975.975. [PubMed]
   
   
   
   
9. Kannus P. Tendon pathology: basic science and clinical applications. Sports Exerc Inj 1997. 362–735.
   
   
   
   
10. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P. et al Heavy‐load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med 1998. 26360–366.366. [PubMed]

 

11. Silbernagel K, Thomee R, Thomee P. et al Eccentric overload training for patients with chroinic Achilles tendon pain—a randomised testing of the evaluation methods. Scand J Med Sci Sports 2001. 11197–206.206. [PubMed]

5.75

12. Paavola M, Kannus P, Orava S. et al Surgical treatment for chronic Achiles tendinopathy: a prospective seven month follow up study. Br J Sports Med 2002. 36178–182.182. [PMC free article] [PubMed]